Sécurité sociale : pas de retour à l’équilibre avant 2020

A quelques jours du 70e anniversaire de la Sécurité sociale, la Cour des comptes, qui a publié ce mardi un rapport sur l’application des lois de financement de la Sécu, déplore une «treizième année consécutive dans le rouge» avec un retour à l’équilibre illusoire en 2017.
Pour les sages de la rue Cambon, l’équilibre des comptes ne pourra pas être atteint avant… 2020. Pour tenter d’inverser le mouvement, la Cour fait 55 recommandations pour réduire les dépenses et pour engager des réformes structurelles en rappelant que la pérennité du système est menacée à terme par «la persistance de ses déficits, le gonflement de la dette sociale qui en résulte, l’érosion de la protection qu’elle assure.»

La réduction du déficit limitée en 2014. «En 2014, la Sécurité sociale a versé au total 458 milliards d’euros de prestations, soit un montant représentant 21,4 % du PIB (produit intérieur brut)», explique le rapport ajoutant: «En 2014, les déficits n’ont une nouvelle fois connu, comme en 2013, qu’une réduction limitée». Elle n’a été que de 13,2 milliard d’euros, soit 2,2 milliards de moins qu’en 2013. « En 2015, le rythme de leur diminution connaîtrait un ralentissement marqué. Plus préoccupant, encore, l’objectif affiché en 2014 d’un équilibre des comptes sociaux en 2017 est désormais reporté à un horizon indéfini», prédit la Cour.

Le déficit du régime de base et du fonds de solidarité vieillesse (FSV, qui finance les cotisations retraite des chômeurs) est passé à 12,8 milliards d’euros, soit une réduction «limitée» de 3,2 milliards par rapport à 2013. Plus grave, la branche maladie qui reste la plus déficitaire (-6,5 milliards en 2014, -7,2 en 2015) porte à elle seule près de la moitié du déficit du régime général (maladie, famille, vieillesse, accident du travail) et du FSV.

Réduire les dépenses, une nécessité. Depuis 2012, 19,1 milliards d’euros de recettes supplémentaires ont été mobilisés pour réduire les déficits sociaux. «La poursuite de cette tendance irait à l’encontre des orientations mises en œuvre par le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et renforcées dans le cadre du pacte de responsabilité par de nouveaux allègements de cotisations, l’évolution annoncée de ces dispositifs posant au demeurant des questions délicates», explique le rapport. Pour la Cour, la maîtrise et même la réduction des dépenses au sein de l’assurance-maladie est une nécessité.

Pour Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, a qualifié de «décevant» le bilan de «la réorganisation de l’offre de soins menée depuis 20 ans». Or, selon lui, il existe «des marges de manœuvre importantes pour réduire le déficit.» Et de préciser : «Au-delà de la lutte contre la fraude aux cotisations, au-delà de la réduction des niches sociales, des économies structurelles peuvent améliorer l’efficience de la dépense sociale.»

Simplifier l’offre de soins. Selon la Cour, l’offre de soins reste toujours trop centrée sur l’hôpital (37 % des dépenses de santé) alors que les modes d’organisation des soins de ville ont peu évolué. De surcroit, cela a créé des inégalités d’accès à la médecine de ville. Les sages pointent par exemple «le réseau des maternités pourtant restructuré en profondeur depuis la fin des années 1990, (qui) continue ainsi de présenter des situations vulnérables.»

La Cour, qui avait récemment consacré tout un rapport au sujet, propose de contrôler le «respect rigoureux» des normes de personnel dans les maternités qui comptabilisent moins de 300 accouchements. Il «est loin d’être assuré partout avec la même rigueur» affirme-t-elle. Fermer les maternités «sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate» et réduire la durée moyenne de séjour sont deux autres pistes suggérées avec insistance.

Quant aux 18 centres de luttes contre le cancer, «les fragilités de certains posent la question de leur avenir». Ces centres prennent en charge 10% des patients atteints d’un cancer. Leur situation financière s’est dégradée depuis 2009. En 2014, leur déficit global atteignait 14 millions et 11 des 18 centres étaient dans le rouge contre six en 2009. La Cour envisage des «possibilités de fusion» entre centres, ainsi qu’une «coopération renforcée avec les CHU n’excluant pas la fusion avec ces derniers.».

Autre exemple : la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale qui touche 73 000 malades. Elle représente 3,8 milliards d’euros, en hausse de 4,9 % par an. Selon la Cour, il existe des traitements moins coûteux que les dialyses. Les modalités de prise en charge les plus économes et répondant le mieux aux besoins des patients (épuration rénale à domicile et greffe) sont insuffisamment développées, au bénéfice de traitements onéreux (dialyse) effectués en centres fortement médicalisés.

Les dépenses des kiné et des infirmières dérapent. Les dépenses liées à l’activité des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes ont représenté 10,7 milliards d’euros en 2014, soit une augmentation de 5,7 % par an depuis 2000. Selon la Cour, ces augmentations proviennent surtout de la forte croissance démographique de ces professions dont «la répartition sur le territoire est très déséquilibrée et appelle des prises en charge plus efficientes.» Les 103 000 infirmiers et 64 000 kinés qui exerçaient à titre libéral début 2014 sont par ailleurs très inégalement répartis sur le territoire: il y a sept fois plus d’infirmiers au regard du nombre d’habitants en Haute-Corse que dans les Yvelines, et l’Hérault en a près de 4 fois plus que la Seine-Saint-Denis (idem pour les kinés), ce qui nécessite des actions pour «rééquilibrer l’offre de soins». De fait, la Cour préconise d’accentuer les contrôles.

L’Allemagne, un exemple à suivre
La Cour a comparé les systèmes français et allemand de retraite et d’assurance maladie. «Ils reposent sur des principes semblables qui rapprochent leur organisation et leur financement», explique-t-elle. Et pourtant, leurs soldes financiers divergent nettement. Entre 2000 et 2014, l’assurance maladie a dégagé un excédent de 12 milliards d’euros en Allemagne quand elle cumulait un déficit de 105 milliards d’euros en France. Sur la même période, l’assurance vieillesse des salariés a réalisé un excédent de 16 milliards d’euros en Allemagne contre un déficit de 65 milliards d’euros en France. «Parmi les déterminants qui peuvent expliquer de tels écarts, la Cour relève la priorité affirmée en Allemagne pour l’objectif de maintien de l’équilibre financier qui se décline en une série d’outils d’ajustements à tous les niveaux. En particulier, la mise en œuvre de mécanismes de responsabilisation des acteurs, prescripteurs et assurés sociaux, apparaît comme un des éléments structurants de la protection sociale en Allemagne.»

Source : Le Parisien