Mutuelle senior : le tiers payant pour les malades en ADL.

Les personnes souffrant d’affection de longue durée (ADL) peuvent bénéficier du tiers payant depuis le 1er juillet 2016. Même remboursées à 100% par le régime général, ces personnes ne doivent pas se dispenser d’une complémentaire santé.

Tiers payant généralisé

La généralisation du tiers payant s’étale sur plusieurs mois. Déjà appliqué aux bénéficiaires de la CMU-C et de l’ACS, le tiers payant est proposé aux patients couverts à 100% par la Sécu depuis le 1er juillet dernier. Les médecins sont libres de le proposer aux personnes soufrant d’ADL et aux femmes enceintes depuis cette date, avant que le principe ne soit rendu obligatoire pour ces mêmes patients à compter du 31 décembre 2016. Le 30 novembre 2017 au plus tard, le tiers payant sera généralisé à l’ensemble des assurés.

Prise en charge à 100%

Les patients en ADL ont besoin d’un suivi médical coordonné autour du protocole de soins : un formulaire rempli par le médecin traitant détaille les soins et les traitements pris en charge à 100% et ceux qui ne le sont pas. La prise en charge à 100% est ouverte sur une durée de 6 mois, éventuellement renouvelable. Attention, l’absence d’avance de frais n’est applicable que sur la part remboursée par la Sécu, c’est-à-dire les tarifs conventionnels. Si le médecin est en secteur 2 (honoraires libres), tout dépassement est dû.

Une mutuelle pour diminuer le reste à charge

Les patients en ADL représentent un tiers des 5% d’assurés ayant les restes à charge les plus élevés, entre 2 600€ et 3 000€ en moyenne (chiffres du HCAAM). Aux dépassements d’honoraires demandés par les médecins non conventionnés, s’ajoutent d’autres frais qui ne sont pas pris en charge par la Sécu :

– le forfait hospitalier
– les suppléments pour chambre individuelle
– le ticket modérateur sur les dispositifs médicaux (prothèses,…)
– les actes et les prestations non remboursés (médicaments non remboursables,…).

Une mutuelle va compenser ces restes à charge. Les contrats dits responsables sont souscrits sans questionnaire de santé, ils ne peuvent exclure les personnes en ADL. Ils ont en outre obligation de rembourser intégralement le forfait hospitalier (18€/jour), et ce de manière illimitée. Les dépassements d’honoraires font eux l’objet d’un encadrement.

Source : assurprox.com