L’assurance maladie peine à lutter contre la fraude

La Cour des Comptes a certifié mardi les comptes de la Sécurité Sociale. Mais elle souligne la nécessité de renforcer les contrôles pour mieux lutter contre la fraude.

La Cour des Comptes a certifié mardi les comptes 2016 de la Sécurité Sociale, qui font ressortir un déficit de 4,13 milliards d’euros (contre 6,85 milliards en 2015).

Un satisfecit qui n’est toutefois pas départi de réserves. Les Sages de Rue Cambon soulignent en particulier les difficultés de la branche maladie (elle-même en déficit de 4,78 milliards d’euros) à lutter contre la fraude.

L’assurance maladie a certes poursuivi en 2016 l’amélioration de son dispositif de contrôle, mais les résultats restent insuffisants. «Les principaux risques de fraude ne sont pas suffisamment analysés et les programmes de contrôle ont une efficacité très limitée», indique la Cour, en soulignant que le préjudice financier détecté «ne représente encore en 2016 que 245 millions d’euros, contre 231 millions d’euros en 2015». Un faible montant rapporté aux 163 milliards d’euros de prestations versées.

Côté patients, la Cour note qu’une proportion significative d’assurés en affection longue durée (ALD) – bénéficiant à ce titre d’une exonération du ticket modérateur – conserve ce droit sans date de fin, et sans réexamen médical. A terme, certains peuvent donc bénéficier sans raison de cette exonération. Les Sages soulignent également que les demandes d’aide médicale d’État (AME), destinée à permettre l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière, reposent sur des données souvent déclaratives, difficilement vérifiables. Enfin, même insuffisance de contrôle concernant la protection universelle maladie (PUMa), qui a remplacé la couverture maladie universelle (CMU) de base. Entrée en vigueur au 1er janvier 2016, elle permet aux personnes majeures sans activité professionnelle d’être prises en charge pour leurs frais de santé, à condition de résider en France de manière stable et régulière. Une condition qui reste trop peu souvent vérifiée, selon les Sages, lors de l’ouverture des droits.

Rémunérations atypiques

Enfin, la Cour relève aussi le risque de versement injustifié d’indemnités journalières maladie et maternité, dont l’impact financier est élevé. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) s’est penchée pour la troisième fois en 2016 sur 939 dossiers. À l’issue de ce contrôle, 91 d’entre eux comportaient une anomalie, avec en moyenne un trop-verser moyen de 132 euros. Et d’en conclure que le montant total d’erreurs serait de 392 millions, soit 3 % du montant des règlements.

Côté professionnels de santé, les contrôles sont là aussi jugés insuffisants. Les vérifications portant sur les praticiens ayant des rémunérations atypiques restent ciblées sur un petit nombre d’entre eux, de sorte que des risques élevés de pratiques fautives demeurent, note la Cour. Pour la deuxième année, la CNAM a engagé un programme national de contrôles sur les infirmiers, pharmaciens, transporteurs sanitaires et taxis, et l’a même étendu aux kinés. Il a permis de détecter 14 millions d’euros d’indus, dont 17 % du montant facturé et contrôlé pour les infirmiers et 13 % pour les taxis. Les résultats sont plus faibles pour les autres professions. Mais, pour toutes, le programme a rapporté des montants d’indus plus élevés qu’avec le contrôle national aléatoire.

Source : lefigaro.fr