Généralisation de la complémentaires santé : pourquoi une mutuelle ou une institution de prévoyance plutôt qu’un assureur ?

Le système de soins français, l’un des plus performants au monde, est structurant pour la société, chacun pouvant se soigner selon ses besoins.

Les recettes des cotisations sociales, gérées par la Sécurité sociale sont dépensées dans leur intégralité en soins au fur et à mesure de leur perception, sans capitalisation par l’État et avec des frais de gestion extrêmement faibles. De même, les cotisations des complémentaires de santé lorsqu’elles sont versées à des organismes sans but lucratif (mutuelles ou institutions de prévoyance), sont allouées en totalité au bénéfice des assurés, là encore avec des frais de gestion très bas. Les dépenses augmentent depuis plusieurs années pour de multiples raisons et la situation économique freine l’accès aux soins pour une partie grandissante de la population. Ainsi en 2013, face à la crise, les partenaires sociaux ont négocié un accord national interprofessionnel, qui s’est traduit par la loi sur la « sécurisation de l’emploi ». Entre autre, cette loi prévoit la généralisation de la complémentaire de santé à tous les salariés d’entreprise de droit privé.

Généraliser par la négociation

Les entreprises non couvertes par un accord à adhésion obligatoire devront engager avant le 1er janvier 2016 une négociation pour mettre en place une complémentaire de santé conforme à l’article L.911-7 du code de la Sécurité sociale.

Les négociations de branches se sont engagées mais sont bloquées du fait de réticences patronales et de l’absence des décrets précisant les modalités de mise en œuvre.

La santé représente un marché économique très important qui emploie de nombreux acteurs tels que les professionnels médicaux, les industries pharmaceutiques, les laboratoires d’analyse etc. Chacun fait un lobbying important pour attirer la manne de la solidarité nationale gérée par la Sécurité sociale, les mutuelles et les instituts de prévoyance (IP). Il est à noter que le personnel de soins ou de laboratoire, lui, est peu payé.

Chaque euro cotisé doit revenir aux assurés par des soins et services, avec un minimum de frais de gestion. Ce document présente les atouts des mutuelles et instituts de prévoyance, les valeurs qui les animent, les services spécifiques qu’ils développent à moindre coût et les démarches à engager pour négocier l’accord qui correspond le mieux à la situation des salariés à couvrir.

Les assureurs

Il existe trois familles d’assureurs, les unes dans une démarche non lucrative, les autres en vue d’intérêts lucratifs :

les institutions de prévoyance (but non lucratif) régies par le code de la Sécurité sociale. Leur gouvernance est obligatoirement paritaire avec 2 collèges : employeurs et salariés, leurs ressources étant basées sur la masse salariale des entreprises adhérentes ;
les mutuelles (but non lucratif) régies par le code de la mutualité. Leur gouvernance est établie à partir de l’élection d’administrateurs selon le principe d’un adhérent égale une voix. Leurs ressources sont des cotisations volontaires, individuelles ou collectives (contrat d’entreprise) ;
les sociétés d’assurance (but lucratif) qui relèvent du code des assurances et dont le mode de gouvernance est identique à celui des sociétés de capitaux (actionnaires). Leurs ressources sont des cotisations volontaires, individuelles ou collectives (contrat d’entreprise). Parmi ces sociétés, certaines se font appeller « mutuelles d’assurances, sans être adhérentes à la Mutualité Française et sans en porter les valeurs.
Chaque organisation dispose d’agents et de techniciens qui proposent et négocient leurs contrats de couverture de santé. Mais on peut aussi souscrire un contrat par courtage. Le courtier est un commerçant indépendant qui est chargé par ses clients (entreprises) de prospecter, de négocier et de gérer des contrats auprès des compagnies d’assurances ou mutuelles. Pour cela, il facture ses services.

Les employeurs souhaitent avoir des courtiers parce qu’ils prennent en charge l’ensemble du dossier, y compris sa gestion, et ainsi se désengager de leurs responsabilités sociales. Mais l’entreprise et les représentants du personnel risquent de perdre la maîtrise du contrat et ne pas bénéficier des meilleurs services selon leurs besoins.

IP et mutuelles : des valeurs mises en œuvre

La mutualité est née au XIXème siècle, créée par les salariés qui ont commencé à organiser des caisses de secours face à la maladie et aux accidents du travail. Depuis, un code de la mutualité française est établi et fixe les principes mutualistes qui constituent la force d’engagement des mutuelles. La force de ces dernières repose sur leur organisation en réseau garantissant une proximité sur l’ensemble du territoire national.

Les organisations syndicales se sont construites sur le mouvement mutualiste et en partagent les valeurs.

La mutuelle n’a pas d’actionnaire à rémunérer et ses excédents bénéficient aux adhérents.

Les instituts de prévoyance, organisations paritaires, ont été créés par les partenaires sociaux pour prendre en charge d’abord les retraites, puis par la suite, les régimes de prévoyance et de santé. Ils sont donc gérés par les organisations syndicales et les organisations patronales représentatives.

Solidarité
La santé ne doit pas être organisée par le commerce, chacun doit pouvoir bénéficier de soins suivant ses besoins et contribuer selon ses moyens.

Les mutuelles et les IP refusent les discriminations financières, la sélection des risques et assurent une égalité de traitement à tous. Chacun est contributeur et potentiellement bénéficiaire d’une aide.

Démocratie
Chaque adhérent a pour vocation d’être acteur de sa santé et de la gestion globale de la santé publique. Mutuelles et IP font preuve de transparence et de rigueur dans le fonctionnement de leurs institutions.

Au sein des mutuelles, chacun bénéficie d’un pouvoir décisionnel direct dans la gouvernance et dispose de d’une voix à l’occasion de l’élection de ses représentants et responsables.

Au sein des IP, les conseils d’administrations sont composés de représentants des partenaires sociaux, selon les résultats de la représentativité définie par les élections professionnelle par tous les salariés et agents.

Proximité
Être au plus près des bénéficiaires pour répondre par une proximité géographique d’une manière juste et efficace aux besoins des adhérents. Ces dernières années, les regroupements de mutuelles ou d’IP renforcent le maillage territorial et inter-professionnel.

Partout, la proximité est assurée. Il y a toujours un interlocuteur de la Mutualité Française prêt à ouvrir l’accès au service adapté à la situation de l’adhérent.

Des dispositifs spécifiques
Un fond d’action sociale a pour rôle d’apporter au cas par cas des aides d’urgence aux adhérents qui se trouveraient dans des situations exceptionnelles du fait de la maladie, d’un accident, d’une situation d’un handicap ou de dépendance ou d’un décès.

Des dispositifs de solidarité peuvent aussi être créés pour venir en aide aux plus démunis ou pour améliorer l’état de santé par des actions de prévention ou d’accompagnement.

Action sociale, fonds social, fondation

N’ayant pas d’actionnaires à rémunérer, mutuelles et IP développent une action sociale sous diverses formes.

Individuelle
Sous forme d’aide lors de dépenses de santé ayant entraîné un reste à charge trop important pour le budget familial, et, sous conditions de ressources, ils accorderont un complément de remboursement.
Lorsque la maladie ou le handicap nécessitent des aménagements du domicile ou l’achat d’équipements spécifiques, ils pourront intervenir en complément des organismes publics.
Collective
En participant à la réalisation d’établissements de soins ou de convalescence ou pour l’accueil des porteurs de handicap.
En subventionnant des associations intervenant auprès de certains malades ou handicapés.
Plus exceptionnellement, en finançant des équipements médicaux.
Fondations
Des fondations sont créées pour soutenir des actions particulières, par exemple en faveur de la prise en charge de la douleur. Ces fondations soutiennent de la recherche, des équipements spécifiques, des programmes d’accompagnement de personnes etc.
Prévention

La prévention est toute naturelle pour des organismes, mutuelles et institutions de prévoyance dont la finalité est le service aux cotisants. Chacun est responsable du coût de la santé et de leur maîtrise.

Les actions de préventions qu’elles initient avec leurs partenaires, peuvent prendre plusieurs formes :

Individuelles : en proposant des visites de dépistage pour la recherche de cancers, du diabète et diverses autres maladies.
Collectives :
soit par des campagnes d’information ou de sensibilisation et leurs publications qui prodiguent des conseils d’hygiène de vie ou alimentaire ;
soit en entreprise en développant des programmes sur la santé au travail en lien avec les CE, CHSCT et les DRH. Ces campagnes pouvant s’appuyer sur l’analyse des consommations médicales.
Réseaux professionnels de santé

Les mutuelles et IP ont noué des partenariats avec des plates-formes de professionnels pour négocier des tarifs préférentiels et obtenir des rabais sur les verres, les montures de lunettes et les prothèses auditives.

Les réseaux sont nombreux, les négociateurs en entreprise, doivent choisir le réseau qui répond le mieux à la proximité des salariés couverts. Chaque mutuelle ou IP informe ses adhérents sur les réseaux avec qui elle a une convention.

Comment fonctionne un réseau de professionnels de santé ?

L’assuré doit se rendre chez l’un des professionnels de santé dont la liste est communiquée dans son espace client sur internet ou par téléphone. Il reste libre de continuer d’aller chez son opticien ou son chirurgien-dentiste habituel mais risque de ne pas pouvoir bénéficier des tarifs pré-négociés ni du tiers payant.

Quels sont les avantages de la mise en place d’un réseau par les mutuelles et IP ?

Le réseau de professionnels de santé permet d’investir dans la qualité et d’améliorer les prestations rendues à l’adhérent.

Mutuelles et IP s’assurent que leur réseau de professionnels de santé (en particulier les opticiens) maille l’ensemble du territoire en fonction de la présence de leurs adhérents et sur des critères précis et mesurables selon un cahier des charges.

Les plates-formes étudient indifféremment tous les offreurs de santé demandeurs qui remplissent les conditions définies conventionnellement (tarifs, qualité de service, gamme de produits).

Les conventionnements sont ouverts à tous sur des appels d’offres libres et transparents soumis au contrôle de l’autorité de la concurrence.

Mutuelles et IP définissent des critères de qualités qui s’ajoutent à ceux qui relèvent des pouvoirs publics pour le bénéfice de l’adhérent : nombre d’opticiens diplômés dans le magasin, le matériel ou la diversité de l’offre, les conditions du service après vente.

Quels sont les avantages de la mise en place d’un réseau pour l’adhérent ?

La garantie du partenariat des mutuelles et des IP avec le professionnel de santé permet à l’adhérent de renforcer l’accès aux soins au juste coût. Un adhérent qui à recours à un professionnel de santé du réseau bénéficie des produits définis conventionnellement avec les professionnels de santé agréés ou encore la dispense de l’avance des frais grâce au tiers-payant.

La mutuelle ou l’IP n’impose d’aucune façon à son adhérent le choix de son prestataire de santé.

Quel que soit le professionnel au sein du réseau ou pas, l’adhérent conserve le bénéfice du remboursement de sa mutuelle.

Négocier l’accord de complémentaire de santé

Pourquoi inviter les entreprises à conventionner avec les mutuelles ou les IP ? Afin d’avoir la meilleure couverture santé et que chaque euro cotisé finance l’accès à la santé des salariés et de leur famille.

En premier lieu, il convient de rappeler que ces organismes sont à but non lucratif et ne distribuent pas de dividendes à des actionnaires, le profit n’est donc pas l’essence même de leur existence. Les cotisations encaissées servent les adhérents. Les excédents budgétaires financent l’action sociale et la prévention, ce que ne font pas les assurances.

Les IP et les mutuelles sont gérés par des assemblées de membres participants aux conseils d’administrations (délégués issus du choix des adhérents lors de votes). Une démocratie bien ancrée dans le mode de fonctionnement de ces organismes et garante du respect de chacun.

Les mutuelles et les IP connaissent leur métier : la complémentaire de santé, la prévoyance, la retraite, l’épargne salariale et la protection sociale sont au cœur de leurs savoir-faire, la conjonction de ces compétences est un atout au service de la santé et du bien-être des assurés.

Ces organismes sont nés du « terrain », la proximité géographique mais aussi humaine fait leur force grâce à des réseaux d’agences visibles et accessibles.

Chaque salarié de droit privé sera couvert par un contrat collectif entre son entreprise et un organisme d’assurance. Toute autre personne (fonctionnaire, étudiant, retraité…) peut trouver auprès d’une mutuelle, une couverture de ses frais de santé sans établir un diagnostic de santé, ni période de préavis.

Les organismes IP ou les mutuelles sont aussi très actifs dans l’action sociale avec de plus en plus d’action de promotion et de prévention de la santé, de soutien aux plus fragiles avec des fonds sociaux gérés par des délégués issus des adhérents. Dans le cadre de l’action sociale, les mutuelles et les IP peuvent aussi soutenir des services à la personne.

Les mutuelles offrent aussi l’accès aux réseaux de soins (dentaires, optiques…) afin d’offrir des prestations de santé de qualité avec des tarifs contrôlés.

La loi actuelle prévoit la généralisation à tous les salariés du privé.

La loi invite les représentants du personnel à négocier un accord collectif avec l’employeur, cet accord étant de fait le cahier des charges du contrat d’assurance que l’employeur va passer avec l’organisme assureur. La négociation est extrêmement importante puisqu’elle va déterminer le cadre et le niveau de la couverture santé des salariés en fonction de leurs besoins et capacité de financement. La négociation de l’accord collectif vise à déterminer ce cadrage, au risque d’avoir une couverture minimum, trop faible, qui invitera les salariés à recourir à une sur-complémentaire onéreuse.

Avant d’engager la négociation, l’équipe syndicale va se poser plusieurs questions pour établir un état des lieux de la santé et des besoins des salariés. Ce diagnostic pourra s’appuyer sur le bilan du contrat précédent ou sur les indicateurs du bilan social tels que l’absentéisme, les fréquences d’accidents, l’âge des salariés et leur situation familiale, ou autres informations dont les militants sont témoins tels que les comportements médicaux, voire les pratiques addictives.

De même, pour constituer le cahier des charges, l’équipe syndicale devra préparer les points suivants essentiels :

la définition des bénéficiaires et des catégories concernées par l’accord (cadres, non-cadres…),
les conditions d’accès (ancienneté),
la définition des prestations et le niveau de prise en charge pour chaque risque couvert,
le mode de revalorisation des salaires de référence,
la répartition de la prise en charge (salarié/employeur),
la création de la commission paritaire de suivi (vérifier l’équilibre du contrat entre les cotisations versées et les prestations perçues),
le rapport annuel et réexamen des prestations,
les dates de prise d’effets, de durée, de renouvellement…
En plus de ces éléments très importants, l’équipe syndicale pourra prévoir aussi d’inclure au cahier des charges :

une part d’action sociale pour venir en aides exceptionnelles aux salariés en difficulté temporaire, dont des services à la personne,
un programme récurrent d’actions de prévention auprès des salariés et de leurs familles,
l’accès à un réseau de professionnels accessibles localement par les salariés concernés par l’accord,
la prise en charge de la dépendance,
des cotisations inter-générationnelles qui permettent aux retraités de payer une cotisation qui ne soit pas excessive,
la mise en place d’un contrat pour les retraités de l’entreprise.
Pour en savoir plus

Il existe de nombreux accords sur les complémentaires de santé et prévoyance dans les conventions collectives de branche. Ils sont accessibles sur le site Légifrance.

Source : Miroir Social