Comment fonctionne une mutuelle ?

Prise en charge, remboursement, forfait hospitalier… Entre tous les termes, il n’est pas toujours facile de s’y retrouver dans son contrat de complémentaire santé. C’est pourquoi, LesFurets.com vous explique comment fonctionne une mutuelle de la prise en charge jusqu’à la résiliation.

Tarif de Convention, ticket modérateur, dépassement d’honoraire, que prend en charge une mutuelle ?

Pour comprendre le mode de remboursement des mutuelles, il est nécessaire d’être familier des termes :

tarif de convention. Il correspond au prix d’un acte médical tel que défini par la Sécurité sociale. Cette dernière va définir ensuite un pourcentage de remboursement pour chacun de ces actes, sur la base du tarif de convention
ticket modérateur. Il correspond à la part du tarif de convention qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale
dépassement d’honoraire. Pratiqué par certains médecins, il correspond à la part de tarif qui dépasse le tarif de convention.
Le rôle de la mutuelle santé est de rembourser le ticket modérateur non pris en charge par la Sécurité sociale et tout ou partie du dépassement d’honoraires.

A quoi correspondent les remboursements à plus de 100% ?

Si votre mutuelle indique 100% de remboursement pour un acte médical, cela signifie qu’elle couvre la totalité du tarif de convention et prend en charge le ticket modérateur.
Néanmoins, il est fréquent que les mutuelles proposent des remboursements de 150%, 200% ou 300% pour certains actes. Ils servent à prendre en charge les dépassements d’honoraires. Cela signifie qu’une prise en charge de 200% rembourse jusqu’à 200% du tarif de convention.

Comment s’effectuent les remboursements ?

La grande majorité des mutuelles remboursent leurs adhérents sous 48 heures.
Ce remboursement s’effectue via un virement bancaire. Les informations sont échangées entre la mutuelle et la Sécurité sociale par le système de télétransmission NOEMIE.

Qu’est ce que la carte Tiers-payant ?

La carte tiers-payant vous est donnée par votre mutuelle et sert à régler certains frais médicaux (hospitalisation, pharmacie, laboratoire…) sans que vous ayez à avancer le moindre centime de votre poche.

Qu’entend-on par « forfait hospitalier » ?

Il s’agit d’une participation financière visant à payer les frais d’entretien ou l’hébergement d’un patient qui doit être hospitalisé plus de 24 heures.
Les handicapés de moins de 20 ans, les victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les enfants de moins d’1 mois ou les invalides de guerre avec un taux d’invalidité de plus de 85%, en sont toutefois dispensés.

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par la Sécurité sociale mais par certaines mutuelles.

Quelles sont les modalités de résiliation d’une mutuelle ?

Vous pouvez résilier votre mutuelle à la date d’échéance de votre contrat qui correspond généralement à la date d’anniversaire de la souscription.

Pour cela, vous devrez envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception à votre compagnie d’assurance 2 mois avant la date d’échéance.

Pour souscrire une autre mutuelle, vous pouvez ensuite comparer les offres, notamment les garanties, les tarifs, et les délais de carence sur LesFurets.com avant de souscrire le contrat qui vous convient le mieux.

Source : lesfurets.com