ASSURANCES SANTÉ : Les nouvelles règles à connaître avant de souscrire

Si le recours à une complémentaire santé est plus que jamais une nécessité, se frotter concrètement à cet univers n’est pas une mince affaire. D’autant que de récentes réformes ont encore modifié les règles des contrats. Nous vous aidons à faire le bon choix.

Généralisation du tiers payant, mutuelles financées par les entreprises, contrats « responsables » ou dédiés aux seniors… Beaucoup de choses ont changé avec la mise en application des mesures de 2015 visant à maîtriser à la fois les coûts et les niveaux de remboursement des complémentaires. A la clé, quelques restrictions, mais aussi de bonnes nouvelles pour les assurés sociaux. Tant mieux, car du côté de la Sécurité sociale, ça ne va pas fort : plus les dépenses de santé croissent, moins elle les rembourse. Dans le cas des frais dentaires et d’optique, le montant pris en charge frise même le ridicule. A se demander si, comme dans certains pays européens, se soigner ne va pas devenir un luxe. Difficile donc de ne pas recourir à une complémentaire santé. Pour se faire, vous devez dénicher l’interlocuteur (compagnie d’assurance ou mutuelle) en qui vous aurez confiance, définir dans le détail vos besoins, comparer les types de contrat proposés, jongler avec les termes techniques, repérer les clauses ambiguës… Les informations qui suivent sont précisément là pour vous éclairer.

Remboursement de la Sécurité sociale : symbolique pour l’optique et le dentaire

Toute personne travaillant en France souscrit auprès de la Sécurité sociale une assurance-maladie qui va prendre en charge ses dépenses de santé (ainsi que celles de sa famille). Concrètement, la Sécu définit pour chaque type de prestation médicale, par exemple la consultation d’un généraliste ou d’un spécialiste, un tarif de base à partir duquel est calculé un pourcentage de remboursement, la partie non remboursée s’appelant le « ticket modérateur ». Du coup, une fois opérées ces deux déductions (tarif de base et pourcentage de remboursement), la somme réellement prise en charge par la Sécu est très inférieure, sauf exception, aux sommes payées par l’assuré. Elle est même symbolique pour les soins dentaires (couronne) ou l’optique (lunettes), voire proche de zéro pour l’assuré qui négligerait d’avoir un médecin traitant.

Tiers payant : la plupart des patients devront attendre novembre 2017 pour en profiter

La généralisation du tiers payant chez le médecin, autrement dit la dispense d’avance des frais de consultation, est la principale mesure de la loi santé, votée en décembre 2015. Auparavant, cette dispense de paiement n’était pratiquée que par les pharmaciens et sur présentation de la carte Vitale, avec, à la clé, la preuve apportée par l’assuré qu’il dispose d’une couverture complémentaire. La mesure est entrée en vigueur le 31 décembre 2016, mais, pour le moment, elle ne s’applique qu’aux patients pris en charge à 100% par l’assurance-maladie suite à une affection de longue durée et aux femmes enceintes à partir de leur sixième mois de grossesse. Les autres devront attendre le 30 novembre 2017 pour bénéficier du système, lequel ne devrait concerner au départ que la part des frais pris en charge par la Sécurité sociale, le tiers payant pour les complémentaires ayant été retoqué début 2016 par le Conseil constitutionnel. Résultat : sauf modification législative à venir, les patients en consultation devront seulement s’acquitter du « reste à charge », soit, s’il s’agit d’un médecin généraliste, d’une somme égale à 7,90 euros (compte tenu du supplément de 1euro à la charge des assurés sociaux pour tout acte médical).

Mutuelle ou assureur : aucune importance, ces deux organismes font exactement le même métier

Prendre en charge en totalité ou en partie les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale (le « reste à charge »), c’est le rôle des complémentaires santé. Deux types d’opérateurs interviennent dans ce domaine : les compagnies d’assurances privées et les mutuelles. Les premières sont des sociétés commerciales soumises à des impératifs de rentabilité, les secondes sont des organismes à but non lucratif, qui sont censés privilégier les considérations sociales, par exemple en rejetant toute forme de sélection des clients en fonction de leur âge ou de leur état de santé. Mais ça, c’est la théorie. Dans la pratique, assureurs et mutuelles exercent exactement le même métier et se concurrencent âprement sur le même marché. Seule l’appellation officielle diffère. Tout juste certaines mutuelles offrent-elles l’accès à des centres de soins mutualistes qui respectent les tarifs conventionnés de la Sécu.

Mutuelle d’entreprise : tous les salariés du privé y ont droit depuis janvier 2016

Pour les 3,5 millions de salariés qui, depuis des années, payaient de leur poche leurs dépenses de santé, c’est une grande avancée sociale : depuis le 1er janvier 2016, leur entreprise, quelle que soit sa taille, les couvre obligatoirement à travers une mutuelle collective et prend en charge au moins 50% des cotisations (celles qui en avaient déjà mis une en place mais la finançaient pour moins de la moitié ont dû se mettre en conformité). Le contrat proposé doit comprendre un socle minimal de garanties permettant de bien rembourser les soins courants. Sont ainsi couverts : 100% du ticket modérateur (autrement dit la fraction non remboursée du tarif de base de la Sécurité sociale) pour les consultations médicales et la pharmacie, 100% du forfait hospitalier restant à la charge de l’assuré (18 euros par jour en clinique ou en hôpital, 13,50 euros par jour en service psychiatrique), les frais d’optique à hauteur de 100 à 200 euros (selon la correction des verres) tous les deux ans, et ceux de prothèses dentaires à hauteur de 125% du tarif de base de la Sécurité sociale. A signaler : à la suite de la perte de son emploi, le salarié peut conserver sa mutuelle d’entreprise à titre gratuit pendant douze mois, contre neuf mois seulement avant janvier 2016.

Questionnaire médical : vous y échapperez en choisissant un contrat « responsable »

Certaines compagnies exigent de leurs futurs clients qu’ils remplissent un questionnaire médical avant de souscrire un contrat. Détaillé, parfois à la limite de l’indiscrétion, ce questionnaire permet de connaître l’état de santé de la personne concernée ainsi que ses antécédents médicaux et son mode de vie : problèmes cardiaques, diabète, séropositivité, addiction au tabac ou à l’alcool, exercice d’un sport ou non… Il s’agit pour l’assureur d’évaluer le risque qu’il va prendre et de calculer en conséquence le montant de la cotisation qu’il va vous demander. En cas de maladie grave, il peut même vous exclure. Les personnes âgées sont évidemment les premières visées, ainsi que celles qui exigent un niveau de garanties très élevé dans le cadre d’un contrat santé haut de gamme. Bon à savoir : les assureurs proposant des contrats « responsables » n’imposent pas de questionnaire détaillé à l’entrée, mais ils limitent parfois l’âge de souscription à 65 ans.

Plafonds et planchers de remboursement des contrats « responsables » en 2017

Au 31 décembre 2017 au plus tard, sauf à subir une pénalité fiscale, tous les assureurs devront avoir mis leurs offres en conformité avec les règles des contrats « responsables », applicables depuis avril 2015. Objectif visé : maîtriser les dépassements d’honoraires et les frais d’optique. Par exemple, un contrat responsable ne peut actuellement pas prendre en charge plus de 100% du tarif de base de la Sécu pour la consultation d’un médecin en honoraires libres, soit un remboursement total de 45 euros maximum (déduction faite du forfait de 1 euro). En contrepartie, les honoraires des médecins conventionnés, interdits de dépassements, sont pris en charge à 100%. Un contrat responsable reste également libre de rembourser à 100% les honoraires des spécialistes (ophtalmos, chirurgiens…) signataires d’un contrat d’accès aux soins (CAS), qui, contre l’engagement d’honoraires modérés, leur confère un allègement de charges. Concernant l’optique, les remboursements sont aussi plafonnés (Sécu plus complémentaire), selon le type de verres, entre 470 et 850 euros par paire de lunettes, dont 150 euros maximum pour la monture, sachant que l’assuré ne pourra se faire rembourser qu’une paire tous les deux ans.

Parcours de soins : pour éviter les gaspillages et améliorer le suivi de votre dossier médical

Tout assuré social doit choisir un médecin traitant, point de départ d’un parcours de soins coordonnés, qui a pour objectif de vous faire bénéficier d’un suivi personnalisé (le médecin doit gérer votre dossier médical). L’autre but du parcours de soins est d’éviter les gaspillages. Plus question de multiplier les consultations de spécialistes. C’est le médecin traitant qui va décider de vous orienter vers un rhumato ou un dermato. Rien ne vous empêche de zapper cette étape, mais vos frais ne seront remboursés par la Sécu qu’à 30% au lieu de 70%.
A noter : certains spécialistes consultés directement, tels que les gynécos, ophtalmos, stomatos ou pédiatres, permettent d’être remboursé normalement.

Taux de remboursement : un vrai casse-tête, à la Sécu comme chez les assureurs

Difficile de s’y retrouver dans le maquis des formules de remboursement. C’est déjà compliqué avec la Sécu, qui prévoit quatre niveaux de prise en charge pour les médicaments (voir ci-dessous). Ce l’est au moins autant avec les assureurs. Ainsi, un taux de 100% n’aura pas du tout le même effet selon le critère qui est retenu : ticket modérateur (TM), tarif de convention (TC) ou base de remboursement (BR). Méfiez-vous aussi des garanties exprimées en pourcentage. Si on vous fait miroiter du 200% ou du 400%, cela peut vous paraître énorme mais, au bout du compte, 400% d’un tarif conventionné établi à 20 euros, ça ne fait jamais que 80 euros sur une dépense réelle qui sera peut-être dix fois supérieure.

La Sécu rembourse de moins en moins les médicaments et passe la main aux assureurs

La prise en charge de la Sécu, qui baisse au fil des ans, varie selon l’efficacité des médicaments. Les taux de remboursement sont de 100% pour ceux définis comme irremplaçables (diabète, cancer…), de 65% lorsque leur utilité est établie (antidouleur), de 30% pour les produits de confort (relaxant musculaire) et de 15% lorsque le service est analysé comme faible (crème antivirale).

Délai de carence : sa durée varie selon l’importance des dépenses à prendre en charge

La plupart des compagnies exigent que vous ayez cotisé pendant plusieurs mois avant d’effectuer le premier remboursement. Il s’agit d’un délai de carence, destiné à dissuader les nouveaux assurés d’attendre le jour de leur adhésion pour se faire soigner aux frais de la compagnie. La durée du délai varie selon le type de dépense : trois mois pour les soins courants, de trois à six mois pour l’hospitalisation, l’optique et le dentaire, de neuf à douze mois pour la maternité. Al’occasion d’un changement de contrat, vous pourrez tenter de demander la suppression de ce délai. Mais vous n’obtiendrez satisfaction que si vous souscrivez un contrat offrant des garanties équivalentes ou supérieures au précédent.

Bonus de fidélité : des gestes commerciaux qui peuvent masquer une tarification de base élevée

Certaines compagnies accordent des bonus à leurs clients les plus fidèles, un geste qui joue surtout lorsque les remboursements de la Sécu sont faibles, comme pour les soins dentaires ou l’optique. Le coup de pouce n’en est alors que plus spectaculaire. Ainsi, pour des verres, le plafond de garantie peut passer de 300 euros la première année à 400 euros la deuxième et à 500 euros la troisième. De même, votre prise en charge sera améliorée si vous attendez trois ans avant de changer votre paire de lunettes. Autres exemples, le report sur l’année suivante du forfait non utilisé, ou encore le décompte d’une partie de vos cotisations si vous ne vous êtes rien fait rembourser pendant l’année écoulée. D’autres types de bonus concernant les familles commencent à apparaître, comme des réductions sur la cotisation du conjoint ou celle des enfants. Veillez toutefois à ce que ces « promotions » ne masquent pas des tarications de base guère attractives.

Evolution des tarifs : toujours orientée à la hausse, mais jamais à titre individuel, c’est interdit

Les assureurs fixent librement leurs tarifs. Lors de la souscription du contrat, le client détermine le niveau de garantie qui lui convient (faible, moyen ou élevé) et paie la cotisation correspondante. Ensuite, les tarifs vont évoluer au fil des ans – toujours à la hausse, bien entendu – en fonction du vieillissement des assurés et des contraintes économiques de la compagnie, comme, par exemple, une forte augmentation du nombre de cas d’indemnisations, un transfert de charges de la Sécu vers les complémentaires (hypothèse d’actualité), ou, tout simplement, des problèmes de gestion interne. Pas question, en tout cas, qu’un assuré soit pénalisé du fait de sa surconsommation de soins. Les hausses de cotisation ne peuvent donc être que générales, jamais individuelles (sauf en cas d’élévation du niveau de garantie). Une compagnie peut toutefois ne pas renouveler le contrat d’un assuré à son échéance si elle estime qu’il lui coûte trop cher.

Contrats seniors : les retraités ne seront bientôt plus matraqués par les compagnies d’assurances

Soupçonnés d’être physiquement fragilisés en prenant de l’âge, les seniors ne sont généralement pas gâtés par les compagnies d’assurances, lesquelles leur font payer au prix fort leur complémentaire santé. En témoignent les surprimes –au minimum 100 euros par mois– qui les attendent quand sonne l’heure de la retraite. D’où les mesures récemment décidées par le gouvernement (mais encore en attente des décrets d’application), qui visent à permettre aux salariés quittant la vie active de conserver leur mutuelle d’entreprise sans voir pour autant leurs cotisations exploser. Une première réforme consiste ainsi à limiter la hausse à 50% maximum, et à étaler cette majoration tarifaire sur une période de trois ans. Une seconde réforme a pour objet d’accorder un avantage fiscal aux compagnies qui proposeront, à des tarifs raisonnables, des contrats santé adaptés aux besoins des personnes âgées de 65 ans et plus.

Source : capital.fr