ALD : l’Assurance maladie assouplit les règles

Introduite par la loi Santé, une procédure allégée d’admission en ALD va se mettre en place avant cet été pour répondre aux attentes des médecin et des patients.

Les dépenses des personnes ayant une affection de longue durée (ALD) représentent aujourd’hui une part prépondérante des dépenses de santé remboursées, 90 Md€ en 2011, selon une récente lettre du Trésor public. Au final, les remboursements des personnes en ALD consitutuent, les deux tiers des remboursements totaux de l’Assurance maladie et l’essentiel de la croissance des dépenses. Ces pathologies qui comptent parmi les plus lourdes et invalidantes sont en effet prises en charge intégralement par la Sécurité sociale

Pour expliquer ce coût colossal, les données annuelles publiées par l’Assurance Maladie en mars 2016 révélaient qu’en France, près d’une personne sur six souffrait en 2014 d’une ALD.

Cette année-là, ce sont plus de 200 000 personnes qui ont rejoint ce régime. Au total, on dénombrait 9 863 680 patients exonérés du ticket modérateur (1) au titre d’une des 30 ALD exonérantes. Les principales affections concernés sont les diabètes de type 1 et 2 (2,4 millions de personnes), les tumeurs malignes (2 millions), les affections psychiatriques de longue durée (1,2 million) et les maladies coronaires (1,1 million).
Et pour améliorer encore l’accès à ce statut, parfois compliqué, l’Assurance maladie a décidé d’assouplir les règles.

2,7 millions de personnes par an concernées

Dans un communiqué publié ce jeudi, elle rappelle que l’article 198 de la loi de Santé (publiée au JO le 26 janvier 2016) a introduit une procédure allégée d’admission en ALD. Celle-ci se mettra en place « avant cet été pour répondre aux attentes de simplification administrative exprimées par les médecins », précise-t-elle.

Elle concerne les admissions et les prolongations pour la très grande majorité des ALD (par exemple en cas d’accident vasculaire cérébral invalidant ou de diabète de type 1 ou 2), soit près de 2,7 millions de personnes par an.

L’Assurance maladie indique toutefois que l’insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies métaboliques et héréditaires ont été exclues de ce dispositif simplifié « en raison de leurs spécificités » (2). Enfin, la procédure actuelle demeure inchangée pour les ALD hors liste (ex : ulcères chroniques) et les ALD pour polypathologies invalidantes (ex : incontinence urinaire).

Faire gagner du temps au médecin

Cette réforme répond à un double objectif. Elle vise tout d’abord une réduction « drastique » du temps de rédaction du protocole de soins pour le médecin. « Pour faire une demande d’admission au titre des ALD concernées, le médecin devra uniquement indiquer le nom de la pathologie concernée et sa date de début », est-il écrit.

Résultat, « tous les autres champs que le médecin devait remplir précédemment sont supprimés (pour renseigner les arguments cliniques et résultats des examens complémentaires récents et pour indiquer les actes et prestations concernant la maladie) ».

Ainsi, en signant le protocole, le médecin certifiera que l’état de santé de son patient répond aux critères médicaux utilisés pour la définition de l’ALD concernée. Et il s’engagera à respecter les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS).

Un accord « a priori » et « systématique »

Par ailleurs, l’accord est désormais donné « a priori » et de façon « systématique » par l’Assurance Maladie, cela « afin de fluidifier la relation entre le médecin et l’Assurance Maladie et écourter considérablement le délai d’ouverture des droits au patient ».

En pratique, lorsque le médecin utilisera le nouveau protocole de soins électronique accessible sur Espace Pro, la réponse de l’Assurance Maladie sera immédiate alors qu’avant la réforme, le médecin devait attendre le retour du médecin conseil qui co-signait le protocole.

Mieux encore, grâce au nouveau protocole de soins électronique, le médecin aura simplement, avec ou sans la carte Vitale du patient, à sélectionner la pathologie diagnostiquée et la date de début sur un seul et même écran de saisie.
Et comme l’accord, le bénéfice pour le patient sera (quasi) immédiat vu que ses droits pourront être mis à jour sur sa carte Vitale dès 2 jours (délai minimum).

Eviter les ruptures de droits

Puis dans un deuxième temps (fin 2016-début 2017), la gestion des prolongations des ALD arrivant à échéance sera également simplifiée. Pour toutes les ALD (à l’exception des maladies métaboliques héréditaires), c’est le service médical qui, au regard des informations dont il dispose, prendra l’initiative de proposer au médecin traitant la prolongation ou le non renouvellement du bénéfice de l’exonération.

Dans ce dernier cas, le service médical se rapprochera du médecin traitant pour examiner avec lui la suite à donner (en suivi post-ALD ou fin d’exonération). Dans tous les cas, le médecin n’aura plus besoin d’initier de démarche auprès du service médical, sauf s’il le souhaite.
Enfin, dernière bonne nouvelle pour les patients, avec les durées d’exonération du ticket modérateur qui seront allongées, passant de 2 ou 5 ans à 3, 5 ou 10 ans.

(1) Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie

(2) Une gestion particulière des demandes impliquant les centres de référence peut en effet être nécessaire pour certaines maladies métaboliques et héréditaires ; par ailleurs, les critères d’admission pour insuffisance respiratoire chronique grave impliquent un examen approfondi du dossier de la part du service médical notamment afin d’identifier le degré de gravité de la maladie.

Source : pourquoidocteur.fr